Αλλεργική Επιπεφυκίτιδα

Τι είναι επιπεφυκίτιδα;

Με τον όρο επιπεφυκίτιδα εννοούμε την φλεγμονή του επιπεφυκότα η οποία χαρακτηρίζεται από αγγειοδιαστολή, ποικίλη κυτταρική διήθηση και εξοίδηση. Οι επιπεφυκίτιδες, ανάλογα με τη χρονική διάρκεια της φλεγμονής, διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Τόσο οι οξείες όσο και οι χρόνιες επιπεφυκίτιδες παρουσιάζουν την ίδια κατά γενική γραμμή συμπτωματολογία, αλλά υπάρχουν διαφορετικά κλινικά σημεία που μας βοηθούν να τις ξεχωρίζουμε. Έτσι μια επιπεφυκίτιδα θεωρείται ότι είναι χρόνια όταν παραμένει η φλεγμονή για περισσότερο από τρείς εβδομάδες.

Τόσο οι οξείες όσο και οι χρόνιες επιπεφυκίτιδες διακρίνονται σε λοιμώδεις και μη λοιμώδεις. Ενα από τα κριτήρια για να θεωρηθεί μια επιπεφυκίτιδα λοιμώδης ή μη λοιμώδης είναι ο τύπος των εκκρίσεων και ο τρόπος εμφάνισης της φλεγμονής. Όταν υπάρχουν άφθονες εκκρίσεις πρασινοκίτρινης χροιάς τότε σε μεγάλη πιθανότητα η επιπεφυκίτιδα αυτή είναι λοιμώδης. Αντίθετα, όταν οι εκκρίσεις είναι λίγες και άσπρης απόχρωσης τότε είναι πιθανότερο η επιπεφυκίτιδα να είναι μη λοιμώδης.

Οι λοιμώδεις επιπεφυκίτιδες διακρίνονται, ανάλογα με τον υπεύθυνο μικροοργανισμό, σε βακτηριακές, μυκητιασικές, παρασιτικές και ιογενείς. Οι μη λοιμώδεις επιπεφυκίτιδες διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες :
α) Αλλεργικές
β) Αυτοάνοσες
γ) Ξηρές λόγω έλλειψης δακρύων

Ποιες είναι οι τύποι της επιπεφυκίτιδας;

Οι αλλεργικές επιπεφυκίτιδες διακρίνονται στις ακόλουθες μορφές :
α) Εποχιακή
β) Χρόνια
γ) Ατοπική
δ) Εαρινή
ε) Γιγαντιαίων θηλών

Επίπτωση της Εποχιακής Αλλεργικής Επιπεφυκίτιδας

Η Εποχιακή Αλλεργική Επιπεφυκίτις ( ΕΑΕ ) είναι μία από τις συνηθέστερες μορφές οφθαλμικής αλλεργίας, που προσβάλει ενήλικες και παιδιά με εκτιμώμενη επίπτωση στον πληθυσμό 15-20%.

Αλλεργικές επιπεφυκίτιδες και ποιές είναι οι μορφές

Εποχιακή Αλλεργική Επιπεφυκίτιδα

Η εποχιακή αλλεργική επιπεφυκίτιδα γνωστή σαν επιπεφυκίτιδα εκ χόρτου αποτελεί το 50% των αλλεργικών επιπεφυκίτιδων και προκαλείται από μεταφερόμενα με αέρα αλλεργιογόνα Ασθενείς με εποχιακή αλλεργική επιπεφυκίτιδα συνήθως διαμαρτύρονται για κνησμό, ερυθρότητα, δακρύρροια και κάψιμο. Η συμμετοχή των οφθαλμών μπορεί να είναι η μοναδική εκδήλωση της νόσου, αλλά οι ασθενείς αυτοί συνήθως έχουν συμπτώματα και από τη μύτη και από τον φάρυγγα. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται όταν τα υπεύθυνα αλλεργιογόνα για την εκδήλωση της αλλεργίας είναι άφθονα στο περιβάλλον. Έτσι, ασθενείς ευαίσθητοι στη γύρη των δέντρων παρουσιάζουν τα συμπτώματα αυτά κατά την Άνοιξη Είναι επίσης σημαντικό να τονισθεί ότι οι ασθενείς με εποχιακή αλλεργική επιπεφυκίτιδα παρουσιάζουν υποτροποιάζοντα επεισόδια, των οποίων η βαρύτητα ποικίλει όχι μόνο από χρόνο σε χρόνο αλλά και από μέρα σε μέρα.

Χρόνια Αλλεργική Επιπεφυκίτιδα

Έχει πολλές ομοιότητες με την εποχιακή αλλεργική επιπεφυκίτιδα αλλά η χρόνια αλλεργική επιπεφυκίτιδα είναι λιγότερη συχνή, έχει την τάση να είναι μεγαλύτερης χρονιότητας με ηπιότερα συμπτώματα και σημεία . Αν και τα συμπτώματα υπάρχουν καθ’ όλη τη διάρκεια του χρόνου το 79% των ασθενών με χρόνια αλλεργική επιπεφυκίτιδα αναφέρουν εποχιακή επιδείνωση αυτών. Τα πιο συχνά μεταφερόμενα με τον αέρα αλλεργιογόνα υπεύθυνα για την εμφάνιση της χρόνιας αλλεργικής είναι η σκόνη, οι τρίχες, τα πούπουλα, το μαλλί και το άκαρι.

Ατοπική Αλλεργική Επιπεφυκίτιδα

Η ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι σχετικά σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρή νόσος ή οποία μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Προσβάλλει συνήθως άρρενες της τέταρτης έως έκτης δεκαετίας με θετικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό δερματικής ατοπίας ή και άσθματος. Τα συμπτώματα της ατοπικής κερατοεπιπεφυκίτιδας είναι μέτριος έως έντονος κνησμός, κάψιμο, δακρύρροια, παχιές νηματοειδής εκκρίσεις και φωτοφοβία. Ένας μεγάλος αριθμός οφθαλμικών καταστάσεων συνυπάρχουν με την ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα. Αυτές είναι η κερατίτιδα από απλό έρπητα, ο πρόσθιος και ο οπίσθιος υποκαψικός καταρράκτης, και ο κερατόκωνος.

Εαρινή Αλλεργική επιπεφυκίτιδα

Η εαρινή κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι συνήθως υποτροπιάζουσα, αμφοτερόπλευρη νόσος η οποία προσβάλλει πιο συχνά τους άρρενες ηλικίας από 3 μέχρι 25 έτη με πιο συχνή αυτή κάτω των 10 ετών. Είναι πιο συχνή σε ξηρά και ζεστά κλίματα. Αν και η νόσος μπορεί να είναι ενεργή καθ’ όλη τη διάρκεια του χρόνου εντούτοις είναι πιό έντονη κατά τους πιο ζεστούς μήνες, δηλαδή μεταξύ Απριλίου και Αυγούστου. Οι ασθενείς με εαρινή αλλεργική κερατοεπιπεφυκίτιδα έχουν θετικό τόσο το ατομικό τους ιστορικό για εποχιακές αλλεργίες, ατοπικές δερματίτιδες και άσθμα όσο και το οικογενειακό τους ιστορικό για αλλεργίες ποικίλης εκδήλωσης. Μετά από 2 έως 8 έτη ενεργού νόσου η μεγαλύτερη πλειονότητα των ασθενών με εαρινή αλλεργική κερατοεπιπεφυκίτιδα παρουσιάζει αυτόματη ίαση.

Η εαρινή αλλεργική κερατοεπιπεφυκίτιδα προκαλεί έντονο κνησμό, αίσθημα ξένου σώματος, λευκές παχιές νηματοειδής εκκρίσεις, φωτοφοβία, κάψιμο και ερυθρότητα.

Αλλεργική επιπεφυκίτιδα με γιγάντιες θηλές

Η επιπεφυκίτιδα αυτή είναι γνωστό ότι προκαλείται από την συνεχή χρήση φακών επαφής. Επίσης έχει περιγραφεί μετά από εγχείρηση καταρράκτου ( λόγω προεξέχοντος ράμματος ), μετά από μεταμόσχευση κερατοειδούς και σε άτομα που φέρνουν οφθαλμική πρόθεση. Παλιά πιστευόταν ότι για να τεθεί η διάγνωση της επιπεφυκίτιδας με γιγάντιες θηλές θα πρέπει να υπάρχουν θηλές στον άνω ταρσικό επιπεφυκότα και οι θηλές αυτές να είναι μεγαλύτερες από 1 χιλ..Σήμερα η διάγνωση τίθεται ακόμα και αν οι θηλές έχουν μέγεθος ίσο ή μεγαλύτερο από 0,3χιλ. Εφόσον όμως είναι χρήστες φακών επαφής ή υπάρχει κάποιο ξένο σώμα και υπάρχουν συνοδά συμπτώματα όπως κνησμός αυξημένες εκκρίσεις, και θάμπος όρασης.

Οι ασθενείς με επιπεφυκίτιδα με γιγάντιες θηλές λόγω φακών επαφής, εμφανίζουν αυξημένες εκκρίσεις εντοπιζόμενες στον έσω κανθό ιδιαίτερα το επόμενο πρωί μετά την βραδινή αφαίρεση των φακών, μείωση της όρασης και αίσθημα κινούμενου φακού. Βλεφαρόπτωση και αιματηρά δάκρυα έχουν επίσης περιγραφεί.

Ποιές είναι οι φάσεις της αλλεργικής απάντησης

• Ευαισθητοποίηση
• Πρώιμη φάση
• Οψιμη φάση

Ευαισθητοποίηση

Είναι η αρχική έκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο, π.χ. γύρη γρασιδιού, οδηγεί σε παραγωγή ενός ειδικού για ειδικού για το αλλεργιογόνο αντισωμάτος, που ονομάζεται ανοσοσφαιρίνη Ε. Ελάχιστα μπορούν να γίνουν για την πρόληψη αυτού του σταδίου, καθώς τα άτομα είναι ασυμπτωματικά και δεν γνωρίζουν ότι ευαισθητοποιούνται

Πρώιμη φάση

Προκύπτει λίγα λεπτά μετά την επανέκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο. Το αλλεργιογόνο συνδέεται με την IgE στην επιφάνεια του εξειδικευμένων ανοσοκυττάρων, π.χ. μαστοκυττάρων.

Η αλληλεπίδραση αλλεργιογόνου, IgE και μαστοκυττάρου καταλήγει σε ρήξη του κυττάρου και απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής όπως ισταμίνη, λευκοτριένια προσταγλανδίνες, παράγοντος ενεργοποίησης αιμοπεταλίων (P.A.F.). Η ισταμίνη προκαλεί σύσπαση λείων μυϊκών ινών, δακρύρροια, αγγειοδιαστολή (ερυθρότητα), αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας (οίδημα) και νευρική διέγερση (ερεθισμό/κνησμό). Οι φαρμακευτικοί παράγοντες που αναστέλλουν τη δράση της ισταμίνης λέγονται αντισταμινικά και έχουν ως σκοπό τον έλεγχο των άμεσων συμπτωμάτων που περιγράφησαν.

Οψιμη φάση

Προκύπτει μέσα σε περίπου έξι ώρες. Το αλλεργιογόνο διεγείρει τα μαστοκύτταρα και τα Τ λεμφοκύτταρα για την απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής όπως λευκοτριένια και κυτοκίνες. Οι μεσολαβητές, προκαλούν τοπικό οίδημα, προσκόλληση κυκλοφορούντων λευκοκυττάρων και μετακίνηση ηωσινοφίλων, ουδετεροφίλων και βασεοφίλων στην περιοχή του ιστού. Αυτά τα κύτταρα παράγουν επιπλέον μεσολαβητές φλεγμονής οι οποίοι προάγουν την ιστική βλάβη που σχετίζεται με τη χρόνια αλλεργία.

Σταθεροποιητικοί παράγοντες των μαστοκυττάρων, προφυλάσσουν από περαιτέρω αποκοκκίωση των κυττάρων αυτών. Αυτή η σταθεροποιητική δράση προλαμβάνει την ιστική βλάβη που σχετίζεται με την όψιμη φάση της αντίδρασης υπερευαισθησίας.

Σύγχρονες φαρμακευτικές θεραπείες για τις αλλεργικές επιπεφυκίτιδες

Ευρύ φάσμα φαρμακευτικών ουσιών είναι διαθέσιμο για την αντιμετώπισή της Ε.Α.Ε. Αυτές οι ουσίες δρούν με διαφορετικούς τρόπους.

Τα από του στόματος αντισταμινικά είναι, ιστορικά, η πρώτης γραμμής θεραπεία για τα γενικότερα συμπτώματα του πυρετού εκ χόρτου, μια και η συστηματική δράση τους παρέχει κάποια ανακούφιση σε μύτη και μάτια. Παραδείγματα από του στόματος αντισταμινικών είναι η Cetirizine και η loratadine.

Τα τοπικά αντισταμινικά, σε μορφή οφθαλμικών σταγόνων, χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΕΑΕ και προσφέρουν ταχύτερη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων σε σχέση με τα πόσιμα αντισταμινικά. Παρ’ όλ’ αυτά, αν και παρέχουν γρήγορη ανακούφιση από τα αρχικά συμπτώματα, δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικά στον έλεγχο της όψιμης φάσης της αντίδρασης υπερευαισθησίας. Δηλαδή δεν προλαμβάνουν την απελευθέρωση ισταμίνης ή άλλων μεσολαβητών φλεγμονής.

Οι τοπικοί σταθεροποιητές μαστοκυττάρων ελέγχουν την απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων μεσολαβητών στην πηγή τους – το μαστοκύτταρο. Χρειάζονται όμως μεγαλύτερο χρόνο γιά την έναρξη δράσης, απαιτώντας δύο με τρεις εβδομάδες θεραπείας πριν επιτευχθεί πλήρης απαλλαγή από τα συμπτώματα. Αυτή η μακρά προ-θεραπευτική περίοδος είναι αναγκαία, διότι οι σταθεροποιητές μαστοκυττάρων δεν δρουν στους μεσολαβητές φλεγμονής που ήδη έχουν απελευθερωθεί. Η τοπική εφαρμογή των σταθεροποιητών μαστοκυττάρων μπορεί να επιφέρει παροδική ανακούφιση των συμπτωμάτων αλλά αυτό αποδίδεται στο “ξέπλυμα” ή την αραίωση, του υπευθύνου για τη προσβολή αντιγόνου.

Η νεώτερη κατηγορία οφθαλμικών τοπικών σκευασμάτων είναι αυτά με πολλαπλό μαχανισμό δράσης δηλαδή συνδυάζουν και την αντισταμινική δράση και παράλληλα είναι σταθεροποιητές των μαστοκυττάρων με αποτέλεσμα να παρέχουν άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα της αλλεργίας ( μέσα σε λίγα λεπτά ) και να έχουν διάρκεια έως και 12 ώρες.

Τοπικά Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα π.χ Diclofenac Sodium χρησιμοποιούνται κυρίως στις ΗΠΑ για τη θεραπεία της αλλεργικής επιπεφυκίτιδος. Έχουν αντιφλεγμονώδη δράση και παρέχουν κάποια ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Τοπικά ή από του στόματος κορτικοστεροειδή, χρησιμοποιούνται ενίοτε σε βαρύτερες περιπτώσεις και επιλεκτικά, λόγω των παρενεργειών τους (γλαύκωμα, καταρράκτης, ευκαιριακές λοιμώξεις).

KΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γ. ΚΑΝΤΑΡΑΚΗΣ M.D., F.E.B.Oph
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ
FELLOW OF THE EUROPEAN BOARD OF OPHTHALMOLOGY
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ
ΝΑΥΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ