Το Θεραπευτικό Cross Linking

Το θεραπευτικό cross linking του στρωματικού κερατοειδικού κολλαγόνου

Το θεραπευτικό cross linking του στρωματικού κερατοειδικού κολλαγόνου (corneal cross linking, CCL, διασύνδεση κολλαγόνου) με την εφαρμογή της υπεριώδους ακτινοβολίας (UVA) και τη χρήση της ριβοφλαβίνης (B2) προκαλεί σημαντική αύξηση της μηχανικής σκληρότητας του κερατοειδούς (η rigidity αυξάνεται κατά 328% και o Young’s modulus κατά 4.5 x) και αυξημένη αντίσταση στις κολλαγενάσες.

Corneal Cross Linking

Εισαγωγικά στοιχεία και πρωτόκολλο θεραπείας

Το θεραπευτικό cross linking του στρωματικού κερατοειδικού κολλαγόνου (corneal cross linking, CCL, διασύνδεση κολλαγόνου) με την εφαρμογή υπεριώδους της ακτινοβολίας (UVA) και τη χρήση της ριβοφλαβίνης (B2) προκαλεί σημαντική αύξηση της μηχανικής σκληρότητας του κερατοειδούς (η rigidity αυξάνεται κατά 328% και o Young’s modulus κατά 4.5 x) και αυξημένη αντίσταση στις κολλαγενάσες.

Το CCL είναι η λιγότερο παρεμβατική μέθοδος η οποία βελτιώνει ή σταθεροποιεί την τεκτονική σταθερότητα του κερατοειδούς. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της μεθόδου είναι η ανάσχεση της προόδου του κερατόκωνου, η αναστροφή της ιατρογενούς post-Lasik κερατεκτασίας και η ανάσχεση της τήξης του κερατοειδούς.

1. Ενδείξεις

Το CCL ενδείκνυται σε ασθένειες στις οποίες επιθυμείται η σταθεροποίηση των κερατοειδικών biomechanics. Η θεραπεία γίνεται όσο το δυνατό συντομότερα διαπιστωθεί σημαντική πρόοδος της εκτασίας και της λέπτυνσης του κερατοειδούς. Οι κύριες νόσοι ή καταστάσεις για την εφαρμογή του CCL είναι :

1. στον κερατόκωνο (KC) και στις συναφείς εκτασίες (pellucid marginal degeneration, keratotorus, keratoglobus with different temporal evolution), με σκοπό την αναστροφή της προόδου του σε πρωιμότερα στάδια,

2. στην ιατρογενή κερατεκτασία, με στόχο την ανάσχεση και υποστροφή της προόδου της.

3. στην τήξη του κερατοειδούς. Καταστάσεις που προκαλούν τήξη του κερατοειδούς είναι τα αλκαλικά εγκαύματα, οι νόσοι του κολλαγόνου (SLE, RA, Polyarteritis nodosa, Wegener’s granulomatosis, polychondritis…), η σοβαρή και επιμένουσα περιφερική διήθηση του κερατοειδούς, το έλκος Mooren’s, η λέπτυνση, η τήξη του κερατοειδούς και η λέπτυνση του σκληρού.

4. σε συνδυασμό με την εφαρμογή των ICR, CK και της ortho K

5. προεγχειρητικά στις εκτεταμένου βάθους PRK / EPI / LASEK, με στόχο την πρόληψη της κερατεκτασίας.

6. σε συνδυασμό με τις topo-PRK / EPI / LASEK στον forme fruste κερατόκωνο (ειδικό πρωτόκολλο για τις 4,5,6 ενδείξεις).

2. Προφυλάξεις

Η θεραπευτική υπεριώδης ακτινοβολία που χρησιμοποιείται στο CCL προέρχεται από κατάλληλο light emitting diode (LED, ημιαγωγική δίοδος εκπομπής φωτός).
Η UVA ακτινοβολία είναι στα 370 nm, με irradiance 3 mW/cm2, εφαρμόζεται για 30 min και η συνολική δόση της είναι 5.4 J/cm2 .

Η ακτινοβολία προκαλεί απόπτωση των κερατοκυττάρων σε βάθος 300 μm, όμως τα άλλα υγιή κερατοκύτταρα πολλαπλασιάζονται και ο αριθμός των αποκαθίστανται μετά από 6 μήνες.

Το κερατοειδικό ενδοθήλιο είναι ο ιστός στον οποίο προκαλείται η μεγαλύτερη βλαπτική επίδραση από την ακτινοβολία. Το βάθος διείσδυσης της υπεριώδους ακτινοβολίας στο κερατοειδικό στρώμα είναι 300 µm και επομένως απαιτείται ένα ελάχιστο πάχος κερατοειδούς 400 µm για λόγους ασφαλείας.

Ελέγχεται το λεπτότερο σημείο του κερατοειδούς και ο πανκερατοειδικός παχυμετρικός χάρτης.

Η μέγιστη κερατοειδική καμπυλότητα πρέπει να είναι < 60 D.

3. Προετοιμασία, Διαδικασία Θεραπείας και Μετεγχειρητική Διαχείριση

3.1 Μία μέρα πριν από τη θεραπεία. Δεν χρησιμοποιούνται κοσμητικά ή βαφές στα βλέφαρα και τις βλεφαρίδες. Η/ο ασθενής καθαρίζει τα βλέφαρα το προηγούμενο βράδυ (suppranettes). Δεν είναι απαραίτητη η χρήση προληπτικής αντιβιοτικής κάλυψης ,γιατί η υπεριώδης ακτινοβολία έχει βακτηριοκτόνο και μυκητοκτόνο δράση.

3.2 Αμέσως πριν τη θεραπεία. 20 λεπτά πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χώρο θεραπείας, γίνεται ενστάλαξη μιας σταγόνας πιλοκαρπίνης 1% (isopto carpine 1%) και η τοπική αναισθησία οφθαλμού με σταγόνες αναισθητικού (alcaine ή tetracaine). Αρκούν τρεις ενσταλάξεις, μία σταγόνα κάθε φορά με διαφορά 3 min στο μάτι που θα θεραπευθεί. Γίνεται χρήση μιας σταγόνας και στο άλλο μάτι. Μπορεί να χορηγηθεί ηρεμιστικό από το στόμα (ένα tab lexotanil 1.5 mg) 15 min πριν από την έναρξη της θεραπείας.

3.3 Στο χειρουργείο ετοιμάζονται, υπό άσηπτες συνθήκες, τα χειρουργικά εργαλεία και η ριβοφλαβίνη. Επίσης ελέγχεται η ρύθμιση της συσκευής. Τα βλέφαρα καθαρίζονται με povidone iodine (Oxisept ®, Povidone iodine Solution 10%). Δεν είναι απαραίτητο, αλλά μπορεί τα βλέφαρα και οι βλεφαρίδες να καλυφθούν με διαφανή μεμβράνη (drape). Τοποθετείται ένας συμπαγής ρυθμιζόμενος βλεφαροδιαστολέας. Χρησιμοποιείται μία σταγόνα αναισθητικού στον οφθαλμό που θα θεραπευθεί.

3.4 Αφαίρεση επιθηλίου. To κερατοειδικό επιθήλιο αφαιρείται μετά από εφαρμογή αιθυλικής αλκοόλης 20 % για 30 sec μέσα στον κατάλληλο δακτύλιο υπό το χειρουργικό μικροσκόπιο. Η διάμετρος του δακτυλίου είναι σε συνάρτηση με το μέγεθος του white to white (8.5 mm για W to W < 11 mm και 9 mm για W to W > 11 mm). Μετά την απομάκρυνση της αλκοόλης το μάτι πλένεται με 10 ml BSS. Ορισμένοι προτιμούν μερική μηχανική απομάκρυνση του επιθηλίου με απόξεση (3 κάθετες και δύο οριζόντιες γραμμοειδείς αποξέσεις). Ορισμένοι δεν αφαιρούν το επιθήλιο.

3.5 Η ριβοφλαβίνη (B2) που χρησιμοποιείται στο μάτι είναι σε διάλυση 0.1% σε 20% dextran. Μετά την αφαίρεση του επιθηλίου ενσταλάζονται 3 σταγόνες ριβοφλαβίνης ανά 3 min στον οφθαλμό για 15-30 min. Ο έλεγχος της πρόσληψης της ριβοφλαβίνης γίνεται στη σχισμοειδή λυχνία. Ο κερατοειδής παρατηρείται με φωτισμό μπλε του κοβαλτίου και ελέγχεται ο εμφανής φθορισμός της ριβοφλαβίνης στο πρόσθιο θάλαμο.

3.6 Η συσκευή του CCL τοποθετείται πάνω από το μάτι που θεραπεύεται. Ο φωτισμός επικεντρώνεται στον κερατοειδή και ελέγχεται η εστίαση του, το διάφραγμα και η ένταση της ακτινοβολίας.
Η ακτινοβολία (irradiance) έχει τιμή 3.0 ± 0.3 mW/cm² (ακραίες τιμές 2.7 – 3.3 mW/cm²) και εφαρμόζεται συνολική δόση 5.4 J/cm2 για 30 min. 2 σταγόνες ριβοφλαβίνης ενσταλάζονται ανά 3 min κατά την διάρκεια της ακτινοβολίας. Μπορεί στα ενδιάμεσα να χρησιμοποιούνται σταγόνες BSS, ώστε ο κερατοειδής να παραμείνει ενυδατωμένος. Η εφαρμογή της θεραπείας ελέγχεται συνεχώς οπτικά ή από την οθόνη της συσκευής.

3.7 Στο τέλος της θεραπείας γίνεται ενστάλαξη αντιβιοτικών και μυδριατικών σταγόνων (exocin, cyclogyl) και εφαρμόζεται ένας κατάλληλος μαλακός φακός επαφής. Μπορεί επιπλέον να γίνει η ενστάλαξη, πάνω από το φακό επαφής, 30 σταγόνων παγωμένου BSS κατά διαλείμματα του ενός 1 sec. Τελικά χρησιμοποιείται και μία σταγόνα αναισθητικού (alcaine).

3.8 Μετεγχειρητικά ο ασθενής καλύπτεται με σταγόνες αντιβιοτικού (ή και στεροειδούς) για λίγες ημέρες (συνήθως 7 μέρες), ώστε να καλυφθεί η περίοδος της επιθηλιοποίησης και για λίγες μέρες μετά από αυτή. Μετά από 1,2,3,6 και 12 μήνες γίνεται η εκτίμηση των αποτελεσμάτων.

4. Αξιολόγηση Αποτελεσμάτων

Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα αξιολογούνται σε συνάρτηση με τα προεγχειρητικά ευρήματα.
Ο συγκριτικός έλεγχος περιλαμβάνει τις ακόλουθες εξετάσεις 1. την τοπογραφία του κερατοειδούς, 2. την καλύτερη διορθωμένη οπτική οξύτητα, 3. το πάχος του κερατοειδούς, 4. την εξέταση με την σχισμοειδή λυχνία με κύριο σκοπό την κατηγοριοποίηση του κερατόκωνου ή των άλλων νόσων.
Ενδεικτικά τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα του CCL μετά από 2 χρόνια περιλαμβάνουν βελτίωση της BSCVA (κατά 1.26 γραμμές στο 65%), μείωση της μέγιστης κερατομετρικής τιμής (κατά 2 D στο 70 %) και ανάσχεση ή μικρή αναστροφή της καμπυλομετρικής τοπογραφικής εικόνας του κερατοειδούς σχεδόν σε όλα τα μάτια.